NEGATIVA DE COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIAS. CONHEÇA SEUS DIREITOS
Comumente nos deparamos com atos abusivos cometidos pelos planos de saúde, que inserem cláusulas abusivas nos contratos firmados, violando direitos consumeristas e constitucionais.
Há muito a jurisprudência pátria entende ser aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, inclusive, nesse sentido, dispõe a Súmula 608 do STJ.1
Com isso, é relevante destacar que uma vez regidos pela lei consumerista, os contratos de plano de saúde devem ser interpretados em conformidade com a referida legislação, que de forma específica declara nulas as cláusulas abusivas, consoante art. 51, §1º, do CDC, in verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;
II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;
III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.
É cediço, que a maior parte dos contratos de plano de saúde estabelecem um período de carência para determinados tratamentos, incluindo sem ressalvas as situações de urgências e emergências,
ocasionando negativas de internações, cirurgias, ainda que a vida ou a integridade física do paciente estejam em risco.
Diante de tais negativas, é muito corriqueiro que os consumidores tenham que buscar o Poder Judiciário para coibir tais práticas que se revelam temerárias e abusivas.
Desse modo, reiteradas vezes o Poder Judiciário, a fim de assegurar o equilíbrio nas relações contratuais, decide por determinar que o os planos de saúde custeiem os tratamentos necessários, quando verificada circunstância urgente ou emergencial, não sendo o período de carência justificativa à recusa.
Imperioso destacar que, o art. 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preceitua a obrigatoriedade da cobertura nos casos de emergência, definidos como os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, atestado pelo médico.
Em sentido análogo, o Superior Tribunal de Justiça, editou a Súmula 597 pacificando o tema, conforme a seguir:
Súmula 597 – A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Logo, é ilegal e desarrazoada a negativa de cobertura pelos planos de saúde quando comprovada a urgência ou a emergência do atendimento médico, nas quais a recusa pode frustrar o próprio sentido do negócio jurídico firmado.
Diante disso, o consumidor que tiver os direitos atingidos poderá buscar o Poder Judiciário, com auxílio de uma advogado de sua
confiança, a fim de afastar a abusividade das cláusulas contratuais que visam impedir o custeio do tratamento médico nas situações descritas neste texto, sem prejuízo de pleitear a reparação por eventual dano moral vivenciado.
Autora: Carlene Barbosa Ferreira, OAB/MT 23.117.’
1 Súmula 608 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)