STJ DEFINE QUE ROL DA ANS É TAXATIVO PARA PLANOS DE SAÚDE
A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta quarta-feira, 08 de junho de 2022, por 6 votos a 3, pela taxatividade do rol de coberturas dos planos de saúde.
Com tal entendimento, as operadoras não são mais obrigadas a cobrir procedimentos fora dos que estão na lista da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Importante esclarecer a diferença entre o rol exemplificativo e o taxativo. Um rol exemplificativo traz disposições como exemplos do que deverá ser coberto, ou seja, traz apenas alguns itens, mas não se limitando àqueles que lá estão dispostos. É um rol mais amplo, permitindo a entrada de novos tratamentos. Já o rol taxativo, também chamado de exaustivo, é mais restrito, sem possibilidade de mudança até nova atualização da lista.
Os Ministros seguiram o voto do Ministro Relator Luís Felipe Salomão, com sugestões do Ministro Villas Bôas Cueva, que inclui excepcionalidades à cobertura de tratamentos indicados por médicos e não previstos na lista.
Restou assim definido:
1) O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS, se existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao rol, para a cura do paciente;
3) É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento não previsto no rol taxativo;
4) Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:
(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar;
(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos nacionais e estrangeiros de renome; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Assim, evidencia-se que o entendimento do STJ representa uma mudança na jurisprudência, que vinha sendo aplicada por boa parte dos tribunais do país, que entendiam que o rol era apenas exemplificativo.
Importante destacar, que mesmo após o referido entendimento de que a lista é taxativa, alguns Ministros entendem que há a possibilidade de admitir algumas exceções, como por exemplo, as terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
A decisão do STJ teve grande repercussão no meio jurídico. Enquanto alguns juristas defendem que a decisão traz maior assistência e segurança jurídica aos beneficiários de planos de saúde, por outro lado, outros lamentam a decisão, alegando que o rol taxativo só favorece as operadoras de planos de saúde, visto que elas não são obrigadas a cobrir tratamentos não incluídos na relação aprovada da ANS.
Em tese, ainda cabe recurso ao Supremo Tribunal Federal (STF), desde que seja apresentada uma questão constitucional relacionada ao tema.
Este artigo refere-se aos processos:
EREsp 1886929
EREsp 1889704
Fonte: https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rolda-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude